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手术部位感染的预防策略
点击次数:2492 更新时间:2009-12-02
作者:钟秀玲(北京煤炭总医院) 发表于:《中国医院建筑与装备》2009年增刊
在发达国家,医疗过程中近14%可能影响患者健康的负面事件与手术部位感染有关;医院感染中手术部位感染占25%;在美国,手术部位感染平均可延长住院时间7.4天,每伤口感染平均要花费400美元~2600美元。
手术部位感染也叫SSI(surgical site infection),也是外科手术后最常见的感染。
SSI造成的后果主要有:增加医疗花费成本;增加患者痛苦,延长住院时间,一般为3天~20天;导致手术失败,致使患者死亡等等。近些年,医学界对影响手术部位感染率因素的认识在不断深化,手术部位感染的预防策略也备受关注。
预防手术部位感染WHO措施(2002)中已被证明有效的是:手术技巧、清洁的手术环境、手术人员装束、术前住院天数、术前淋浴、抗生素预防、无菌技术、术后伤口监测。未证明有效的是:熏蒸消毒、术前剃毛。
因此,手术部位感染的预防策略包括:手术前患者的准备、预防性抗生素、环境控制、手术器械灭菌、手术衣和消毒盖布、无菌操作和手术技术、术后伤口护理、监测等。
手术前的患者准备
不要在术前清除患者毛发,除非切口或其周围的毛发会影响手术。如果要清除毛发,在手术前马上执行,最好用电动剃须刀。鼓励患者停止吸烟,可能的话,最好从手术前30天开始。要求患者在手术前使用抗菌沐浴液洗浴。
选择适合的消毒剂进行备皮准备,备皮时应用合适的消毒剂,应从皮肤中心向外周消毒,其范围必须足够大,超过切口,且在必要时,保证新的手术切口和引流的需要。
在保证手术前准备适宜的情况下,应尽可能缩短术前住院时间。不推荐对择期手术前逐渐停止或终止激素(医疗许可)的应用。
工作人员的准备
要求进入手术室的所有人员必须穿手术衣,帽子必须遮盖所有的头发;进入手术室的人员必须取下首饰,指甲不能抛光或佩戴假指甲;进去手术间必须戴外科口罩,完全遮住口鼻;直接参与手术者必须穿手术衣,在进行血污染高度危险的手术时应穿防水手术衣或围裙;手术人员必须戴无菌手套(手套刺破率11.5%—53%);建议高危手术戴双层手套,当手套意外刺破应及时更换。
如果手术将要或已经开始,或灭菌的器械已经打开,则进入手术室内应戴口罩,口罩应完全遮盖口鼻。在整个手术过程中,所有人员都应佩戴口罩。
抗生素预防
正确地预防性使用抗生素能降低40%~60%的手术部位感染。需要注意的是,对抗生素的选择及其使用的时间。正确的时间、选择和预防性抗生素周期仅在25%~50%的手术中出现。
环境的准备
能够影响手术室中空气污染的因素很多,主要包括手术类型、供应空气的质量、空气交换的频率、手术室中的人数等。对此,应采取一定的措施,比如改善手术室通风、消毒灭菌方式、屏蔽细菌、改进手术技术、预防性使用抗生素。要预防手术部位感染,还应限制人员进入清洁手术环境、准备合适的工作人员装束、屏蔽细菌、准备防渗透盖章和无尘口罩帽子;限制术前住院时间、充分的病人术前准备、沐浴局部皮肤准备、术前合理地预防性使用微生物药物、改善手术室通风,器械饱和蒸汽灭菌的温度和时间按不需要可分:121℃、30min;134℃、4min;134℃、18min(朊毒体),手术室的无菌操作等。
据世界卫生组织调查,手术室空气中的含菌量与手术部位感染的发生率呈正比相关,浮游菌总数达700cfu/m³~1800cfu/m³时,则感染率明显增高;浮游菌总数若降至180cfu/m³以下,则感染的危险性就大为降低。
走廊和邻近的区域,在手术室内应保持正压通气。维持每小时15次换气,其中至少3次是新鲜换气。所有的空气都要经过过滤、再循环和保鲜,使用经美国建筑协会推荐的适合的过滤器。所有的空气经由天棚进入,由靠近地板处排出。在手术室内不能使用UV放射来预防SSI。除了手术人员、患者和仪器的进出外,手术室的门应保持关闭。在保证手术的前提下,限制进入手术室的人员数。在实行矫形外科的置入手术时,应提供超级清洁的空气。
装备的准备
手术衣、灭菌盖布、垫巾、桌面盖布、医疗器械托盘垫布等不同的材料产生的线绒可能差别很大,因此手术室内不要使用能产生线绒的织物,确定不要使织物磨损成“绒绒堆”,正确穿戴合适的手术衣(覆盖头发、贴身保暖衣物等等)。
手术衣和消毒盖布应提供微生物、微粒物质和液体屏障,及湿态时有效屏障。
一次性手术衣和手术洞巾的阻隔性好:保护医护人员;无飞花,减少经空气感染的可能;保护病人,使交叉感染的可能减少;透气性好,使医护人员舒适;使用方便,提高手术效率和质量;易于灭菌(EO、钴60放射线)。
无菌操作和外科技巧
外科伤口感染的主要致病菌有:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠道粪球菌、大肠埃希杆菌、铜绿假单细胞。在手术中,当仪器或环境表面有明显可见的血液或体液的污染时,在下一次手术前,应使用EPA推荐的医院消毒剂进行清洁;在施行污染的手术后,不需要特殊的清洁或关闭手术室。为预防感染,不要再手术室或手术间门口放置未干的席垫;在每天的最后一次手术后,用EPA推荐的医院消毒剂对手术室的地板进行湿真空处理;在没有明显的污染时,在两次手术期间,不推荐进行环境消毒,目前还没有合适的方式来解决两次手术期间的环境消毒问题。
另外,要注意根据外科洗手(Surgical Hand Antisepsis)防范来防止感染。
理想的外科洗手液应含有广谱、快速的皮肤消毒剂。微生物容易在手套的潮湿环境当中孳生,而且手套在术中经常破损,因此洗手液应当具有持久抗菌活性,从而抑制微生物的再生。
在进行无菌操作时,应注意以下方面:第一,在手术前,装配无菌器械和溶液时以及在放置血管内的装置、脊髓、硬膜外插管或配制及静脉内给药时,都应遵守无菌操作的原则。
第二,轻柔地处理组织,进行有效的止血,将失活的组织和外来的物体(如缝线、炭化的组织及坏死的碎片)减少到最小,在手术部位消除死腔。
第三,当外科医生认为手术部位严重感染时,应延迟一期皮肤缝合或敞开留待二期愈合(例如Ⅲ级和Ⅳ级伤口)。
第四,若需要放置引流,则放置密封的吸引装置。引流管应远离切口单独放置,一旦可能则去除引流。
所有的外科器械都应进行灭菌,不能因为方便、节省时间或不另购器械而使用快速灭菌法作为灭菌工作的全部。
监测
有12%~84%的手术部位感染是在患者出院后被查出,因此术后监测十分重要。
对剖腹产病人的研究
病人状况
感染率
出院时
2.8%
门诊病人监测
17.0%
对每一例被选出进行监测的患者,在其接受手术时记录下显示与增加手术部位感染危险有关的变量(例如:手术伤口分级、手术周期),向手术组成员报告手术相关部位感染率。